Prenatal kirurgi er et relativt ungt medisinfelt. Hensikten er å operere fosteret inne i den gravide livmoren. Slike behandlinger redder livet hans eller gir ham en sjanse til å unngå alvorlig funksjonshemning etter fødselen. Det er bare noen få typer medisinske tilstander og fødselsskader som kan behandles med prenatal kirurgi teknikker. Valget av denne behandlingsmetoden krever en balanse mellom potensielle fordeler for fosteret og risikoen for komplikasjoner hver gang. Hvordan utføres intrauterin kirurgi? I hvilke tilfeller er de angitt? Hva er komplikasjonene?
Prenatal kirurgi, eller fosterkirurgi, er en relativt ung gren av medisinen. De første prosedyrene for fødselsoperasjoner ble utført på dyrefostre. De tillot den første utviklingen av kirurgiske teknikker, som deretter ble brukt i behandlingen av humane fostre.
Den første vellykkede intrauterine operasjonen ble utført av Dr. Michael Harrison i 1981 i California. Prosedyren besto av implantasjon av et spesielt kateter (den såkalte vesico-fostervanns shunten) som muliggjorde utstrømning av urin i et foster med medfødt hydronefrose.
Siden den gang har det vært en intensiv utvikling og forbedring av kirurgiske teknikker, noe som muliggjør bedre og bedre resultater samtidig som risikoen for komplikasjoner reduseres.
Listen over sykdommer der bruk av prenatal kirurgi er assosiert med en forbedring i prognosen, utvides også gradvis sammenlignet med å starte behandling først etter fødsel.
Utviklingen av fosterkirurgi går hånd i hånd med kontinuerlig forbedring av metodene for prenatal diagnose. Tilgjengeligheten av bedre og bedre bildebehandlingsteknikker hos fosteret muliggjør tidlig og presis diagnose av fostersykdommer.
Utviklingen av prenatal diagnostikk muliggjør gradvis innføring av kriterier for å skille de tilfellene der intrauterin intervensjon er gunstig.
Prenatal kirurgi: indikasjoner for behandlinger
For tiden diagnostiseres de fleste fostersykdommer under prenatale undersøkelser. Du bør imidlertid være oppmerksom på at bare noen av dem kan og bør behandles med prenatal kirurgi teknikker.
Intrauterin intervensjon utføres bare når det gir en sjanse til å oppnå bedre resultater enn implementeringen av postnatal terapi.
Så hvilke sykdommer er inkludert i inklusjonskriteriene for denne typen terapi?
- Lavt vann
For lite fostervann er en indikasjon på en av de enklere prosedyrene for fødselsoperasjoner, den såkalte amnio infusjon. Den består i å punktere fosterhulen med en spesiell nål og administrere en passende mengde erstatning fostervann.
På denne relativt enkle måten er det mulig å forhindre de alvorlige effektene av oligohydramnios, som inkluderer f.eks. lungehypoplasi (underutvikling).
Denne prosedyren er bare en slags symptomatisk behandling, men det gjør det mulig å forlenge graviditeten og øker sjansen for riktig utvikling av fosteret.
- Nevralrørsdefekter
En av de vanligste feilene i prenatal kirurgi er meningeal brokk, en konsekvens av ryggmargsbrokk. Denne tilstanden lukker ikke ryggraden, og etterlater ryggmargen eksponert og utsatt for fostervannet.
Konsekvensene av mangelen er veldig alvorlige - de inkluderer bl.a. hydrocefalus, lammelse, forstyrrelser i nervesystemet.
Lukkingen av spalten utføres både på den åpne livmoren og ved bruk av endoskopiske teknikker (se avsnitt 3). Prognosen etter operasjonen avhenger av plasseringen av brokk og graden av skade på ryggmargen. Du bør være oppmerksom på at selv om en slik operasjon reduserer effekten av utviklingen av defekten, garanterer den ikke full gjenoppretting.
- Hjertefeil
De aller fleste medfødte hjertefeil krever kirurgi først etter at babyen er født. Unntak for prenatal kirurgi inkluderer, men er ikke begrenset til, ventilfeil som alvorlig lunge- eller aortastenose. Operasjonen er å utvide dem ved hjelp av stenter - små rør som lar blod strømme gjennom.
- Urinveisdefekter
Obstruktiv uropati er en tilstand der utstrømningen av urinen blokkeres. Det resulterer i urinretensjon i nyrene (hydronefrose) og oligohydramnios (fordi fostervannet dannes fra fosterurinen). En kirurgisk prosedyre som involverer implantasjon av et vesico-fostervanns kateter gjør at urinen kan renne og forhindrer skade på nyrene.
- Medfødt cystisk adenomatose i lungene
Denne feilen med et komplisert navn er dannelsen av store cyster i lungene, komprimerer det normale parenkymet og hemmer deres fysiologiske utvikling. Intrauterin behandling innebærer implantasjon av et kateter (ligner på forrige avsnitt), som tillater utstrømning av innholdet i cysten inn i fosterhulen. Lungen får da ekstra plass, utvides og kan fortsette å utvikle seg.
- Membran brokk
Utviklingen av en diafragmatisk brokk får bukorganene til å skifte gjennom åpningen i diafragmaet til brystet. Det er trykk på hjertet, mediastinale strukturer og rommet der lungene skal utvikle seg.
Prenatal behandling for denne feilen innebærer å plassere en oppblåst ballong i luftrøret, som blokkerer utstrømningen av væske i lungene. Takket være oppbevaring øker lungene i volum, har en sjanse til å "skyve bort" bukorganene og har større sjanse for riktig utvikling.
- Svulster
Prenatal svulstfjerningsoperasjoner utføres når de truer det normale løpet av svangerskapet eller fostrets liv. Dette er en relativt sjelden situasjon.
De hyppigst opererte svulstene er sakrale teratomer. Deres karakteristiske trekk er rik vaskularisering. Den store mengden blod som pumpes inn i svulstkarene setter ytterligere belastning på fosterets hjerte og kan i ekstreme tilfeller føre til sirkulasjonssvikt. Slike tilfeller krever kirurgisk fjerning av svulsten.
- Fostervannsbandssyndrom
Fostervannsbåndsyndromet utgjør en risiko for alvorlig deformasjon og til og med amputasjon av hele lemmer eller deres distale fragmenter. Dette er hvor biter av fostermembranen vikler seg rundt deler av fosteret. Prenatal kirurgi teknikker gjør at båndene kan kuttes og fjernes mens fosteret utvikler seg ordentlig.
- Intrauterine blodtransfusjoner
Å gi blod til fostrets navlestreng var en av de første prenatale prosedyrene. Hovedindikasjonen for intrauterin transfusjon var hemolytisk sykdom hos nyfødte, forårsaket av serologisk konflikt.
For tiden tilgjengelig diagnostikk og forebygging av serologisk konflikt resulterte i en reduksjon i hyppigheten av intrauterine blodtransfusjoner. Imidlertid er de fortsatt en effektiv behandling for nyfødtanemi.
- Stjæleteamet
Ved oppføring av indikasjoner for prenatal kirurgi, bør patologien til tvillingsvangerskap, kalt Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (TTTS), også nevnes.
Denne sykdommen utvikler seg ved unikorragiske graviditeter og består av forstyrrelser i morkretsløpet. Resultatet er overdreven blodlekkasje til et av fostrene.
Det "mottaker" fosteret får et stort volum blod, noe som utgjør en risiko for å utvikle polyhydramnios og sirkulasjonssvikt. Det "donerende" fosteret har for lite blod.
Bruk av laserkoagulering (lukking) av vaskulære forbindelser gir en sjanse til å kurere begge fostrene i omtrent 60% av tilfellene, og minst en av dem i over 80% av tilfellene.
Prenatal kirurgi - kurs og teknikker for behandlinger
Innenfor prenatal kirurgi skilles flere teknikker for prosedyren. Hver av dem er preget av et annet spekter av applikasjoner og en annen risiko for postoperative komplikasjoner.
For tiden er det en trend å forlate omfattende kirurgiske prosedyrer og øke vekt på fetoskopiske og minimalt invasive kirurgiske teknikker. De grunnleggende fosterkirurgiske prosedyrene inkluderer:
- Operasjoner på åpen livmor
De første prosedyrene for fødselsoperasjoner ble utført etter laparo- og hysterotomi (skjæring av bukveggen og livmoren) til den gravide.
Etter tilgang til fosteret ble prosedyren utført, deretter ble den manglende fostervannen byttet ut, livmoren ble sydd og bukveggen ble lukket. Det var en omfattende operasjon med risiko for flere betydelige komplikasjoner. For tiden utføres denne typen prosedyrer mindre og mindre og blir gradvis erstattet av mindre invasive teknikker.
De grunnleggende problemene knyttet til denne typen operasjoner inkluderer en betydelig økning i risikoen for for tidlig fødsel og behovet for å utføre et keisersnitt (både under fødselen etter fødselen og alle påfølgende). Operasjoner som krever hysterotomi utføres oftest mellom 20. og 30. graviditetsuke.
- Fetoskopisk kirurgi
I møte med omfanget og risikoen for komplikasjoner av åpne livmorprosedyrer, ble nye, mindre invasive kirurgiske teknikker søkt.
Teknologisk utvikling gjorde det mulig å utvikle metoder for fetoskopisk kirurgi, dvs. endoskopisk kirurgi av fosteret. De gjør det mulig å utføre prosedyrer ved hjelp av spesielle spekulasjoner satt inn i mors underliv.
Fosteret visualiseres av en kombinasjon av bilder fra kameraer montert på enden av spekulasjonen og ekstra visninger fra ultralydmaskinen.
Fetoskopisk kirurgi er assosiert med en lavere risiko for tidlig fødsel og perioperativ infeksjon.
Det gjør også at den gravide kvinnen kan komme seg raskere.
Denne teknikken krever nærvær av kvalifisert personale.
Du bør også være oppmerksom på at ikke alle feil kan korrigeres endoskopisk. For tiden er en av de vanligste anvendelsene av fetoskopisk kirurgi placentaabnormaliteter i blodsirkulasjonen (f.eks. Tyverisyndrom - se punkt 2).
- Nåleteknikker
De minst invasive prosedyrene er inngrep utført med en nål, under konstant kontroll av bildebehandlingstester (vanligvis ultralyd). Denne teknikken brukes blant annet. for innsamling eller administrering av fostervann (fostervannsprøve / fostervannsprøve) og for intrauterin blodtransfusjoner.
Prenatal Surgery - Hva neste gang?
Prenatal kirurgi er den eneste intervensjonen som tillater full gjenoppretting av fosteret i bare noen få tilfeller. Mye oftere er intrauterin kirurgi det første av mange behandlingsstadier.
Hovedmålet med prenatal prosedyrer er å muliggjøre graviditet og å forberede fosteret for ytterligere stadier av behandlingen.
Et godt eksempel er mangler i urinveiene, der prenatal implantasjon av et vesico-fostervanns kateter er en midlertidig løsning som tillater riktig utvikling av nyrene og forhindrer irreversible komplikasjoner.
Den endelige korreksjonen av den anatomiske defekten som er årsaken til urinutstrømningsforstyrrelsene, gjøres etter fødselen.
Prenatal kirurgi - fordeler vs. Fare
Indikasjonene for prenatal kirurgi oppført i punkt 2 antyder et bredt spekter av anvendelsen i forskjellige typer medfødte sykdommer. Du bør imidlertid være klar over at bare noen av tilfellene defekter kan betjenes intrauterin.
Beslutningen om å kvalifisere for en slik prosedyre tas av et team av spesialister (gynekolog-fødselslege, neonatolog, genetiker, anestesilege) i nær samråd med barnets mor.
Sikkerhet og helsevern for den gravide er alltid en prioritet. Det er nødvendig å grundig analysere risikoen for mulige komplikasjoner i både pågående og fremtidige svangerskap.
Et spesielt problem er også implementeringen av prenatal kirurgi teknikker i ungdomsfeil, hvor bestemmelse av akseptabel risikogrense kan være en veldig vanskelig beslutning.
Fremtiden for prenatal kirurgi
Den progressive utviklingen av prenatal kirurgi genererer spørsmål om fremtiden og retningen for utviklingen. Vil det bli utført fosteroperasjoner på noe polsk sykehus? Hva er sjansene for at flere og flere tilstander og fødselsskader kvalifiserer for slike behandlinger?
Fremskritt innen maskinvare og teknologi er veldig raske. For å kunne utnytte dette potensialet fullt ut, er det imidlertid nødvendig med hensiktsmessige økonomiske utlegg og kontinuerlig forbedring av kvalifikasjoner for medisinsk personell. Det er også behov for kliniske studier av høy kvalitet som definerer standardene for bruk av prenatal kirurgi i spesifikke grupper av sykdommer.
Til tross for den teknologiske fremgangen, krever beslutninger om kirurgisk prenatal behandling stor forsiktighet og forsiktighet. Det er fremdeles et søk etter måter å unngå den vanligste komplikasjonen av disse prosedyrene, som er for tidlig fødsel.
Inntil fullt effektive metoder for forebygging er utviklet, vil bruken av prenatal kirurgi forbli (med få unntak) begrenset til behandling av dødelige mangler.
De største utviklingsutsiktene ses i minimalt invasive teknikker som begrenser risikoen for både mors og føtale komplikasjoner.
Bibliografi:
- Kirurgi i det menneskelige fosteret: fremtiden, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, Volume547, februar 2003, sider 45-51
- Fremskritt innen fosterkirurgi, D. A. L. Pedreira, Einstein (São Paulo) vol. 14 nr. 1 São Paulo jan./mar. 2016
- "Prenatal terapi - nåværende muligheter" Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- In utero surgery - current state of the art - del II, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
Les flere artikler av denne forfatteren
